今天听到一个很遗憾的消息,是病人的老婆打电话给我说的。他去年冬天在当地诊断为小脑胶质瘤,托着熟人找到我。我认真看了片子,问了病史,听了他们的倾诉,他老婆非常焦虑。我的意见是这个病变不一定是胶质瘤,总体偏向良性,可以观察,一定不能急于手术。他们回去后还是心里不踏实,曾经打电话给我,我再次耐心分析了我的判断依据、推理过程。从此没再联系。刚才他老婆打电话给我,充满懊悔、遗憾、无奈和祈求。原来他们仍是不放心,到专医院、医专附属医院找了专家,都判断为胶质瘤,需要手术。又到了省里某大医院,找了大专家,仍判断为胶质瘤,需要手术。于是就在这个大医院做了手术,手术出来主刀主任仍给他老婆说是恶性胶质瘤。结果术后出了并发症,第三天脑积水做了分流手术,第九天病理报告为“胶质增生”,不是胶质瘤。现在病人头晕严重,不能自己看手机,生活质量严重下降,他老婆的原话是“废了一样”,拐过头又想让我给他看看。这是他老婆单方面叙述,不一定准确。无论过程如何,结果就是这样了,挺遗憾的。病人家属对病情过于焦虑,某些医生缺乏严谨的临床思维过程,挺遗憾的。
这是右侧后交通动脉瘤破裂出血并脑内血肿的病人,Hunt-Hess分级是五级。经过开颅血肿清除术和动脉瘤夹闭术,病人恢复顺利。两个月时又做了脑室腹腔分流。现在病人可以自己用手机上网玩。生活完全可以自理。今天已经回家过春节。准备春节后来做颅骨修补。
昨天晚上急诊做了一例大面积脑出血的手术。老人家已经84岁了,还有冠心病。子女们对我的治疗意见非常配合,术前沟通非常快。出血量的确非常大,但是手术过程很顺利。从手术后复查的ct来看,血肿完全清除,受压脑组织复位,达到了手术的目的。 另外向大家报告,2月2号急诊手术的小脑病人已经醒了,四肢都能按吩咐活动。他二儿子看到父亲醒了,当时欣喜若狂。其实他手术前对治疗还是有怀疑态度的…… 这个病人,术后很快神志清楚,无语言障碍。遗留左侧偏瘫。。
把三叉神经痛和面肌痉挛放在一块讲,是因为这两个病的手术方法大致相同。如果手术前能够明确诊断,我内心认为进行微血管减压术,是当然的首选。但是在实际上,手术往往是最后的手段。病人不到万不得已不会选择手术,我也不会直接向病人推荐手术。因为这毕竟是有创伤的手术,我常把这种手术比做乘飞机、发射火箭,总体上当然是非常安全的。但是万一出现问题,也会比较严重。微血管减压手术的步骤是:全麻,耳后直切口,小骨窗开颅,打开硬脑膜,释放脑脊液,待小脑松弛后,轻轻牵开,显微镜下寻找压迫神经的责任血管并分离,在两者直接放入高分子材料的垫片,缝上硬脑膜,放回颅骨瓣并固定,缝合头皮。手术结束。全程约1.5小时,颅内操作仅20分钟左右。我不能说这是一个非常简单的手术,事实上,里面有非常非常多的经验。说起来能说大半天。医生的操作是遵从学习曲线的。没有一定的时间,没有一定的手术例数积累,是不行的。我从2004年开始开展这样的手术,在河南省还是比较早的。但是因为是在部队医院,不能宣传。所以找我的大部分都是病人之间口口相传。我测算过河南每年新发病例应该在四千例以上。我希望能够用我的技术,解决更多病人的痛苦。
多亏了颅骨修补昨晚,一个原来的病人的父亲紧张地打电话给我。他17岁的孩子被人用木棒击中了头部。正好是钛网颅骨修补的地方。我听后也稍有紧张。待他把片子发给我看后,稍微松口气。其他的不作评论,看来钛网颅骨修补还是能够起保护作用的。这个病人以前的病情、手术和治疗过程也极特殊。他1岁多头部外伤,在当地手术后颅骨缺失,此后多年出现频繁癫痫发作,药物治疗效果不佳。一年多前,我给他做了癫痫病灶切除术,同期颅骨修补。手术后癫痫逐渐缓解,近几个月没有再发作。颅骨修补还不是电脑塑形,能有这样的效果,倒过来说我对当时的手术也满意了。以前也遇到过坚持不做颅骨修补的,恰好骨缺损处又受伤,导致脑内血肿。这都是特殊情况。正常情况下还是应该按照颅骨修补术的适应证做选择。
一天两个不同类型“脑积水”手术体会朋友们,久违了。昨天是2019年10月6日,我在哈密红星医院急诊做了两例“脑积水”的引流手术,分享如下。病例一,女,74岁,今年8月19日因左额叶脑动静脉畸形(也就是AVM)破裂出血(血肿破入脑室,已脑室铸型)急诊手术,切除畸形血管团,清除脑室内血块。由于脑室内出血多,手术不可能达到脑室所有部位,所以脑室内有极少量血块残留。脑室内放置引流管引流数天,脑脊液逐渐变淡,又反复腰穿释放脑脊液几次(曾经建议腰大池置管引流,家属不同意)。复查见畸形团切除彻底,脑室形态正常,病人顺利出院。出院后病人完全正常,没有任何后遗症。10月3日病人午饭后突然反复呕吐,在当地团场医院“输液”无好转,于是再次入住红星医院神经外科。我去查看病人,反复询问,了解到病人这次发病前的确精神智力、肢体活动、饮食和大小便均正常,这次出现呕吐主要和体位有关,头部稍一活动就呕吐,即使空腹也是如此。我想到肾结石、胆结石、胰腺炎、心梗等等,都可以排除。放射科报告有“脑梗”,我亲自去机器上看了,没有脑梗,那是上次的顶后部脑沟少量出血,况且脑梗也不是这样的表现。我初步考虑病人呕吐与前庭神经突然缺血或耳石症有关,但是病人整个脑室系统扩大(包括第四脑室),如果是慢性脑积水,一般表现也是慢性进展过程,很少出现突然发病的。做了个腰穿,病人脑脊液清亮,压力70mmH2O,是低颅压了,考虑是这几天呕吐脱水所致。加强营养支持和补液,病人最初可以进食进水,第二天意识障碍加重,复查磁共振没见到脑干梗死之类的异常;昨天病人昏迷、去脑强直,也就是病危了。只有“脑积水”可以解释这种情况,但是这种低颅压的脑积水还昏迷实在罕见。经与病人家属沟通,昨天上午紧急做了“脑室外引流术(此处省略术中的全面考虑,因为上次已经做个手术,如果这次手术有效,不久还要再次做脑室腹腔分流术。也省略我带教讲解的细节)。术中见病人的确还是低颅压。手术当然很简单很顺利,术后持续引流,昨天晚上病人有好转,仍浅昏迷。今天傍晚病人已经醒了。是个好消息!病例二,男,50多岁。一个很不幸但又很幸运的病人。10多年前诊断右颞叶”脑胶质瘤“在天津做的手术,手术很成功,术后曾经有癫痫,经药物治疗恢复得很好,没有任何神经功能障碍。但是2016年肿瘤复发,在北医一院手术,手术非常漂亮,肿瘤切除非常彻底,同时又正好紧贴着边把有功能的脑组织保留了下来。尽管术后有些术区出血,经治疗也稳定下来。出院后还是没有任何后遗症。最近病人容易忘事、迷路,反应迟钝,左侧上下肢逐渐出现无力。我去年曾去另外一个医院给这个病人的亲戚做过脑出血手术,效果挺好,他推荐来找我。这是一个典型的“慢性脑积水”表现,但是不典型的地方是这个“积水”对中脑桥脑和基底节有明显的压迫,既有精神智力衰退也有局灶性症状体征。这个病人手术效果我还是有把握的,但是医院暂时没有分流管,我提出了几个备选方案。经家属与北京专家沟通,决定先做引流,有效后下一步再做分流。手术在昨天傍晚进行,操作同样很简单,但是,是做脑室穿刺引流还是原手术腔穿刺引流?上次的手术疤痕怎么办?怎么为下次手术留余地?其实还是有很多思考在里面。我选择沿原颞部切口切开约3厘米,在原来有限的骨缺损处进入,达到了最小的创伤和最确切的疗效。术后如我所料,今天上午家属说病人“症状有明显好转”。也是好消息!这两个脑积水在学术上也都是很有意思值得琢磨的。另外说一些无关手术的话。我上第二台手术时,在住院部一楼大厅上电梯,一个哈萨克爸爸和一个小孩在电梯口,还有一个女家属推着一个轮椅,轮椅上坐着一个年长的女病人,我在后面,彼此无话。电梯门打开的瞬间,哈萨克少年吃力地伸着一个胳膊挡着电梯门,让轮椅先进去。真是一个好少年。我问了他,他11岁,上5年级。他灰土啷当地,衣服并不干净,估计是经常帮大人种地放牧,或者是很顽皮经常做游戏做运动,个头不高,很结实。向他致敬!刚才有个原来的病人家属给我打电话,听说我快要援疆结束了,说了一大推感谢表扬鼓励关心的话,最后他让我要出去运动。谢谢他!我要听他的话,写完这段文字就出去走走。国庆节呼啦就过去了,我哪里也没有去。谁知道什么时候会来急诊呢。
静脉压迫52岁维吾尔族女性,右侧三叉神经痛四年,6月5号入院,6月7号手术,今天14号出院。她的女儿预产期是6月9号,可她实在痛得受不了了,要求尽快手术。由此可以想象的到她的痛苦程度。昨天她女儿也顺利生产,她还跑去看望。手术前她对头发很看重,所以手术时是局部剃发,这是昨天的照片,疼痛完全缓解,并且没有面部麻木,没有任何不适。从切皮到缝皮总共用时80分钟。全部住院花费不到2万。手术当中见是静脉压迫,三叉神经脑池段而比正常人短。据说她的妹妹有面肌痉挛,应该也是一个很好的病例。可能和后颅窝容积小有关。
面肌痉挛术前术中需要电生理监测,以明确诊断,判断预后,提高安全性。讲这话的是行内主流,或者说这是政治正确道德合理的技术观点。还有讲“全程减压”的,似乎只有“全程”才算彻底。但何为“全程”? 我个人的观点:对于面肌痉挛病人,详细地询问病史,全面地查体,对影像学的细致观察,手术中对压迫点准确的判断,这是手术效果的根本保证。 电生理监测对于有经验的术者指导意义不大,有时候反而延长手术时间,“过犹不及”。 术前成竹在胸,术中直奔主题,干脆利索,行云流水,效果也很好,这样的手术才是一种享受。 学术会议上不应该讨论这样的话题。因为已经没有什么可讨论的了。那些讨论其实是一种表演。